ONG Pacto Social & Carcerário São Paulo
Declaro á quem possa interessar ,que eu...................................................................portadora do R.G. nº........................ ,residente á rua...............................nº......,bairro...............................................cidade..............................,convivo maritalmente com o réu ...............................................................,matrícula..................há mais de...........anos.
Por expressão de verdade ,firmo a presente declaração,livre de qualquer coação, na presença das testemunhas abaixo identificadas e assinadas.
.....................,........de.................de 20
..................................................................................................
(Assinatura da amásia --reconhecer firma.)
Testemunhas:(reconhecer firma)
1-) Nome:.................................................................................................................
residente no endereço:..............................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................
Assinatura
2-) Nome:....................................................................................................................
residente no endereço:..................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................
Assinatura
OBS: Filhos registrados no nome do preso, anexar cópias autenticadas das certidões de nascimento e juntar a esta declaração.